Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 kwietnia 2026 r. (Dz. U. poz. 553)

Załącznik nr 1

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY

Informacje do zapoznania się przed złożeniem wniosku /
Instructions to read before submitting the application / Instructions à lire avant de déposer la demande / Информация, с которой следует ознакомиться перед подачей заявки

Wniosek składa się wyłącznie w postaci elektronicznej z wykorzystaniem usługi online za pośrednictwem Modułu Obsługi Spraw (MOS).
The application shall be submitted only in electronic form using the online service via Moduł Obsługi Spraw (MOS).
La demande est soumise exclusivement sous forme électronique en utilisant le service en ligne via Moduł Obsługi Spraw (MOS). Заявка подается только в электронной форме с помощью онлайн-сервиса посредством Moduł Obsługi Spraw (MOS).

Wniosek wypełnia się w języku polskim.
The application should be filled in Polish. La demande doit être remplie en polonais. Заявка заполняется на польском языке.

Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku danych lub informacji wnioskodawca zaznacza formułę: brak.
All required fields should be filled in. In the absence of data or information, the applicant selects the formula: none.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En l’absence de données ou d’informations, le demandeur indique la mention: néant.
Следует заполнить все необходимые поля. При отсутствии данных или информации заявитель выбирает формулу: нет сведений.

W części A w rubryce „Data urodzenia” należy wpisać rok, miesiąc i dzień, a w razie braku dokumentu potwierdzającego datę urodzenia należy wpisać prawdopodobny rok urodzenia.
In Part A, in the ”Date of birth” field, you must enter the year, month, and day; if there is no document confirming the date of birth, you should enter the probable year of birth.
Dans la partie A, à la rubrique «Date de naissance», il convient d’indiquer l’année, le mois et le jour. En l’absence de document attestant la date de naissance, il convient d’indiquer l’année de naissance probable.
В части A в графе «Дата рождения» необходимо указать год, месяц и день. При отсутствии документа, подтверждающего дату рождения, следует указать предполагаемый год рождения.

W części A w rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In Part A, in the ”Sex” field, ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in the ”Marital status” field the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.
В части А в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе «Семейное положение» нужно использовать формулировки: незамужняя, хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.

W części C należy wpisać dane dotyczące dokumentu podróży, a w przypadku gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania dane dotyczące innego dokumentu potwierdzającego tożsamość cudzoziemca.
In Part C, the details of the travel document shall be entered, and if the foreigner does not have a valid travel document and is unable to obtain one, shall enter the details of another document confirming the foreigner’s identity.
Dans la partie C, il convient d’inscrire les données relatives au document de voyage et, si l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n'est pas en mesure d’en obtenir un, les données relatives à un autre document confirmant l’identité de l’étranger.
В части С следует вписать данные, касающгееся проездного документа, а в случае, если у иностранца нет действительного проездного документа и его получение невозможно – данные, касающееся иного документа, удостоверяющего личность иностранца.

Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, niekrótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.
Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2025, item 1691), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.
Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2025, pos. 1691), si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.
Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (Законодательный вестник за 2025 г., пoл. 1691), если в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявление не соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения недостатков в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без рассмотрения.

Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji, zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy przez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego wypełniony przez podmiot powierzający mu pracę załącznik nr 1.
The foreigner applying for the temporary residence and work permit, the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications, temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of the foreigner’s stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of directors of a private limited liability or a joint stock company, which he founded, or which shares he took up or purchased, or conducting affairs of a limited partnership or joint stock limited partnership company by a general partner, or acting as a plenipotentiary, while submitting the application, shall attach the annex No. 1, filled in by an entity entrusting performance of paid activity to the foreigner.
L’étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail, d’un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle, d’un permis de séjour temporaire aux fins de mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne ou pour exercer un activité économique, si le but de ce séjour de l’étranger est l’exercice de fonction au sein d'une société à responsabilité limitée ou d’une société anonyme, qu’il a créée ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions, ou bien la direction d’une société encommandite ou en commandite par actions par le commanditaire, ou bien agir en qualité de mandataire, l’annexe nº1, dûment rempli par l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger, doit être joint à la demande.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание и работу; разрешения на временное пребывание для выполнения работы по специальности, требующей высокой квалификации; разрешения на временное проживание в целях долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС; а также разрешения на временное пребывание для осуществления хозяйственной деятельности, если целью пребывания иностранца является выполнение работы, которая заключается в выполнении функций в правлении общества с ограниченной ответственностью или акционерного общества, которое он создал, или же принял, либо приобрел взносы или акции, или управление коммандитным товариществом или коммандитно-акционерным товариществом во главе с генеральным партнёром, или деятельность на основании доверенности, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №1, заполненное субъектом, поручающим ему выполнение работы.

Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 2.
The foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder, while submitting the application, shall attach the annex No. 2.
L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou permis de séjour temporaire aux fins de mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne, il faut aussi joindre à la demande l’annexe nº2 dûment rempli.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности требующей, высокой квалификации или разрешения на временное проживание в целях долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №2.

Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 3.
The foreigner applying for the temporary residence permit for a trainee or for a volunteer, while submitting the application, shall attach the annex No. 3. L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire pour un stagiaire ou un permis de séjour temporaire pour un volontaire, il faut joindre à la demande l’annexe nº3 dûment rempli.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание для стажера или разрешения на временное пребывание для волонтера, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №3.

Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 4.
The foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher, while submitting the application, shall attach the annex No. 4.
L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d’un chercheur, il faut joindre à la demande l’annexe nº4 dûment rempli.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя, требующей, высокой квалификации, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №4.

Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu kształcenia się na studiach, składając wniosek o udzielenie
zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 5.
The foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of studies, while submitting the application, shall attach the annex No. 5. L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire aux fins d’études il faut joindre à la demande l’annexe nº5 dûment rempli.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью обучения в высшем учебном заведении, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №5.

Załączniki nr 1, nr 2, nr 3, nr 4 i nr 5, o których mowa w pkt 8–12, składa się wyłącznie w postaci elektronicznej z wykorzystaniem usługi online za pośrednictwem Modułu Obsługi Spraw (MOS). W przypadku załączników nr 1, nr 3 i nr 5 na wskazany we wniosku adres poczty elektronicznej: podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi, na rzecz którego cudzoziemiec ma wykonywać pracę, organizatora stażu, jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz, albo jednostki prowadzącej studia zostanie wysłana wiadomość zawierająca odnośnik umożliwiający wypełnienie tych załączników za pośrednictwem Modułu Obsługi Spraw (MOS).
Annexes No. 1, No. 2, No. 3, No. 4 and No. 5, referred to in points 8–12, shall be submitted exclusively in electronic form using the online service via Moduł Obsługi Spraw (MOS). In the case of Annexes No. 1, No. 3 and No. 5, a message containing a link enabling the completion of these annexes through Moduł Obsługi Spraw (MOS) shall be sent to the e-mail address indicated in the application: of the entity entrusting work to the foreigner for whose benefit the foreigner is to perform work, of the internship organiser, of the organisational unit for which the foreigner is to perform services as a volunteer, or of the institution conducting the studies.
Les annexes n°1, n°2, n°3, n°4 et n°5, mentionnées aux points 8 à 12, doivent être soumises exclusivement sous forme électronique au moyen du service en ligne via Moduł Obsługi Spraw (MOS). Pour les annexes n°1, n°3 et n°5, un message contenant un lien permettant de remplir ces annexes via Moduł Obsługi Spraw (MOS) sera envoyé à l’adresse électronique indiquée dans la demande: de l’entité confiant le travail à l’étranger, au profit de laquelle l’étranger effectuera le travail, de l’organisateur du stage, de l’unité organisationnelle pour laquelle l’étranger exercera des services en tant que volontaire, ou de l’établissement d’enseignement supérieur.

Приложения №1, №2, №3, №4 и №5, упомянутые в пунктах 8–12, подается только в электронной форме с помощью онлайн-сервиса посредством Moduł Obsługi Spraw (MOS). В случае Приложений №1, №3 и №5, на указанный в заявке адрес электронной почты: субъекта, поручающего работу иностранцу, в пользу которого иностранец будет выполнять работу, организатора стажировки, организационной единицы, в пользу которой иностранец будет выполнять услуги в качестве волонтера, либо единицы, ведущей обучение, будет отправлено сообщение со ссылкой, позволяющей заполнить эти приложения посредством Moduł Obsługi Spraw (MOS).

Do wniosku dołącza się plik zawierający fotografię w formacie JPG, wykonaną niewcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, o rozdzielczości co najmniej 684 × 883 piksele (szerokość × wysokość) i wielkości nieprzekraczającej 2,5 MB, tak aby fotografia zachowywała proporcje odpowiadające fotografii o wymiarach 35 × 45 mm (szerokość × wysokość) i przedstawiała:
wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80 % fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowywała naturalny kolor jego skóry,
wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice, a linia oczu powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii.
The application shall be accompanied by a photograph in JPG format, taken no earlier than 6 months prior to the date of submitting the application, with a resolution of at least 684 × 883 pixels (width × height) and a size not exceeding 2,5 MB, so that the photograph retains proportions corresponding to a 35 × 45 mm (width × height) photograph and representing:
an image of the face of the foreigner from top of the head to the upper part of the shoulders, so that the face occupies 70–80 % of the photograph, against a uniform light background, in a frontal position, looking straight ahead with the eyes open not obscured by hair with a natural expression on the face and the mouth closed, and reproducing the natural colour of his/her skin,
eyes clearly, especially the pupils, the eye line should be parallel to the top edge of the photograph.
La demande doit être accompagnée d’un fichier contenant une photographie au format JPG, prise au plus tôt 6 mois avant la date de soumission de la demande, avec une résolution d’au moins 684 × 883 pixels (largeur × hauteur) et une taille ne dépassant pas 2,5 Mo, de sorte que la photographie conserve des proportions correspondant à une photographie de dimensions 35 × 45 mm (largeur × hauteur) et montre:
l’image du visage de l’étranger, de la pointe de la tête jusqu’à la partie supérieure des épaules, de sorte que le visage occupe 70–80 % de la photographie, sur un fond clair uniforme, en position frontale, regardant droit devant avec les yeux ouverts sans cheveux couvrant le visage avec une expression naturelle et les lèvres fermées, et reflétant la couleur naturelle de sa peau,
les yeux clairement visibles, en particulier les pupilles, la ligne des yeux doit être parallèle au bord supérieur de la photographie.
К заявке прилагается файл с фотографией в формате JPG, сделанной не ранее чем за 6 месяцев до полачи заявки, с разрешением не менее 684 × 883 пикселей (ширина × высота) и размером не более 2,5 МБ, чтобы фотография сохраняла пропорции, соответствующие фотографии размером 35 × 45 мм (ширина × высота), и на ней было изображено:
лицо иностранца с верхней части головы до верхней части плеч, так, чтобы лицо занимало 70–80 % фотографии, на однородном светлом фоне, в анфас, смотрящего прямо вперед, с открытыми глазами непокрытыми волосами с естественным выражением лица и закрытым ртом, с естественным цветом его кожи,
четко видны глаза, особенно зрачки, линия глаз должна быть параллельна верхнему краю фотографии.

Dołączana do wniosku fotografia powinna odzwierciedlać w sposób niebudzący uzasadnionych wątpliwości wizerunek twarzy cudzoziemca, przedstawiający ją bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami. Cudzoziemiec z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w okularach z ciemnymi szkłami. W takim przypadku cudzoziemiec do wniosku dołącza również dokumenty potwierdzające niepełnosprawność, a w przypadku braku możliwości ich przedstawienia swoje oświadczenie o niepełnosprawności. Cudzoziemiec noszący nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w nakryciu głowy, o ile wizerunek twarzy jest w pełni widoczny. W takim przypadku do wniosku dołącza swoje oświadczenie o przynależności do wspólnoty wyznaniowej. W uzasadnionych przypadkach cudzoziemiec może dołączyć fotografię przedstawiającą go z zamkniętymi oczami, innym niż naturalny wyrazem twarzy lub z otwartymi ustami.
The photograph attached to the application should clearly and reliably reflect the foreigner’s facial image, showing the face without any head covering or dark glasses. The foreigner with a visual disability, either congenital or acquired, may attach to the application a photograph showing them wearing dark glasses. In such a case, the foreigner shall also attach documents confirming their disability, or, if such documents cannot be provided, a personal statement confirming the disability. The foreigner who wears a head covering in accordance with the rules of their religion may attach a photograph showing them wearing the head covering, provided that the face is fully visible. In such a case, the foreigner shall attach a personal statement confirming their affiliation with a religious community. In justified cases, the foreigner may attach a photograph showing them with closed eyes, a facial expression other than a natural one, or with an open mouth.
La photographie jointe à la demande doit refléter clairement et fidèlement l’image faciale de l’étranger, montrant le visage sans couvre-chef ni lunettes noires. L’étranger atteint d’un handicap visuel, congénital ou acquis, peut joindre à sa demande une photographie le montrant portant des lunettes noires. Dans ce cas, l’étranger doit également joindre des documents confirmant son handicap ou, si ces documents ne peuvent être fournis, une déclaration personnelle confirmant le handicap. Les étrangers qui portent un couvre-chef conformément aux règles de leur religion peuvent joindre une photographie les montrant portant ce couvre-chef, à condition que leur visage soit entièrement visible. Dans ce cas, les étrangers doivent joindre une déclaration personnelle confirmant leur appartenance à une communauté religieuse. Dans des cas justifiés, les étrangers peuvent joindre une photographie les montrant les yeux fermés, avec une expression faciale autre que naturelle ou la bouche ouverte.
Фотография, прилагаемая к заявке, должна отражать, способом не возбуждающим обоснованных сомнений, изображение лица иностранца, без головного убора и без очков с затемненными стеклами. Иностранец с врожденными или приобретенными нарушениями зрения может приложить к заявке свою фотографию, на которой он в очках с затемненными стеклами. В таком случае иностранец должен также приложить к заявке документы, подтверждающие инвалидность, а в случае если нет возможности представить официальные документы - собственную декларацию об инвалидности. Иностранец, носящий головной убор в соответствии со своими религиозными убеждениями, может приложить к заявке свою фотографию, на которой он в головном уборе при условии, что изображение его лица полностью видно. В таком случае к заявке необходимо приложить собственную декларацию о принадлежности к религиозной общине. В обоснованных случаях иностранец может приложить фотографию, на которой у него закрытые глаза, выражение лица, отличное от естественного, или открытый рот.
Do wniosku dołącza się odwzorowanie cyfrowe wszystkich stron ważnego dokumentu podróży lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania.
The application shall be accompanied by a digital copy of all pages of a valid travel document or other document confirming identity, if the foreigner does not have a valid travel document and is unable to obtain one.
La demande est accompagnée d’une copie numérique de toutes les pages du document de voyage valide ou d’un autre document prouvant l’identité, si l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n’a pas la possibilité d’en obtenir un.
К заявке необходимо приложить цифровое воспроизведение всех страниц действительного проездного документа или иного документа, удостоверяющего личность, в случае если у иностранца нет действительного проездного документа и нет возможности его получить.

Wniosek podpisuje cudzoziemiec, którego wniosek dotyczy. W imieniu osoby nieposiadającej zdolności do czynności prawnych lub posiadającej ograniczoną zdolność do czynności prawnych wniosek podpisuje jedno z rodziców, opiekun lub kurator.
The application shall be signed by the foreigner to whom the application relates. On behalf of a person without legal capacity or who has limited legal capacity, the application shall be signed by one of the parents, guardian or custodian.

La demande doit être signée par l’étranger concerné. Dans le cas d’une personne dépourvue de capacité juridique ou disposant d’une capacité juridique limitée, la demande doit être signée par l’un des parents, un tuteur ou un curateur.
Заявку подписывает иностранец, к которому она относится. В случае лица, не обладающего дееспособностью или обладающего ограниченной дееспособностью, заявку подписывает один из родителей, опекун или попечитель.

Wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy uznaje się za złożony, w przypadku gdy zostaną spełnione łącznie następujące warunki:
wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy wraz z załącznikami do tego wniosku został opatrzony kwalifikowanym podpisem
elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym,
cudzoziemiec lub osoba, która w imieniu cudzoziemca złożyła wniosek, to jest jedno z rodziców, opiekun lub kurator, otrzyma
urzędowe poświadczenie odbioru wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy.
An application for a temporary residence permit is considered submitted when the following conditions are met jointly:
the application for a temporary residence permit, together with its attachments, has been signed with a qualified electronic signature, personal signature, or trusted signature, and
the foreigner or the person who submitted the application on behalf of the foreigner – i.e. one of the parents, a legal guardian, or a custodian – has received an official confirmation of receipt of the application for a temporary residence permit.
La demande de titre de séjour temporaire est considérée comme déposée lorsque les conditions suivantes sont remplies simultanément:
la demande de titre de séjour temporaire, accompagnée de ses pièces jointes, a été signée par une signature électronique qualifiée, une signature personnelle ou une signature de confiance, et
l’étranger ou la personne ayant déposé la demande en son nom, c’est-à-dire l’un des parents, le tuteur ou le curateur, reçoit un accusé de réception officiel de la demande de titre de séjour temporaire.
Заявку о предоставлении разрешения на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза считается поданной, если одновременно выполнены следующие условия:
заявка о предоставлении разрешения на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза подписана квалифицированной электронной подписью, личной подписью или доверенной подписью,
иностранец или лицо, подавшее заявку от его имени – то есть один из родителей, опекун или попечитель – получил официальное подтверждение получения заявки о предоставлении разрешения на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза.

/

/

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц

dzień /
day / jour /
день

(data złożenia wniosku) /
(date of submission the application) / (date du dépôt de la demande) /
(дата составлени заявки)

WNIOSEK
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY
APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT LA DEMANDE DE PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRE
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ

Do / to / à / для ............................................................................................................................. ........................................................
(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) /
(dénomination de l’autorité auprès de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА
Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:	

Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии:

Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:

Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents /

Предыдущиeе имя (имена):

Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /
Имя отца:

Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:

Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mère / Девичья фамилия матери:

Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

Płeć / Sex / Sexe / Пол:

/

/

rok / year / année / год  miesiąc / month / mois /

месяц

dzień / day / jour / день

Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:

Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:

Narodowość / Nationality / Origine /
Национальность:

Obywatelstwo (obywatelstwa) /
Citizenship (citizenships) / Nationalité
(nationalités) / Гражданство (гражданства):

Stan cywilny / Marital status / État civil /
Семейное положение:

Wykształcenie / Education / Niveau d’études /
Образование:

Rysopis / Description / Description /
Словесный портрет:

Wzrost / Height / Taille / Рост:	 cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux /
Цвет глаз:

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / Особые приметы:

Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):

Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты:

ADRES CUDZOZIEMCA / FOREIGNER’S ADDRESS / ADRESSE DE L’ÉTRANGER / АДРЕС ИНОСТРАНЦА

Adres w kraju pochodzenia / Address in the country of origin / Adresse dans le pays d’origine / Адрес в стране происхождения

Kraj / Country / Pays / Страна:

Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат:

Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ:

Gmina / Municipality / Commune / Гмина:	

Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт:

Ulica / Street / Rue / Улица:

Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:

	Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

Kod pocztowy / Postal code / Code postal /
Почтовый индекс:

Adres w kraju poprzedniego zamieszkania / Address in the previous country of residence / Adresse dans le pays de résidence
précédente / Адрес в стране предыдущего проживания

Kraj / Country / Pays / Страна:

Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат:

Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ:

Gmina / Municipality / Commune / Гмина:	

Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт:

Ulica / Street / Rue / Улица:

Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:

	Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

Kod pocztowy / Postal code / Code postal /
Почтовый индекс:

DANE DOTYCZĄCE / DATA CONCERNING / DONNÉES CONCERNANT / ДАННЫЕ, КАСАЮЩИЕСЯ:
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę i wypełnić ją) / (tick the appropriate box with ”X” and fill it in) / (mettre un «X» dans la case adéquate et remplissez-la) /
(обозначить знаком «X» соответствующую графу и заполните ее)

dokumentu podróży cudzoziemca / foreigner’s travel document / document de voyage du ressortissant étranger / проездной документ иностранца

Seria / Series /	Numer / Number /
Série / Серия:	Numéro / Номер:

Data wydania / Date
of issue / Date de délivrance /
Дата выдачи:

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц

dzień / day / jour / день

Data upływu

/

/

ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения
срока действия:

/

/

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц

dzień / day / jour / день

Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна

выдавшего органа:

Liczba osób wpisanych do dokumentu
podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ:

dokumentu tożsamości lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość / identity document or other document confirming identity / document d’identité ou autre document attestant de l’identité / удостоверение личности или другой документ, подтверждающий личность

Seria / Series / Série / Серия:

Numer / Number / Numéro / Номер:

Data wydania / Date
of issue / Date de délivrance /
Дата выдачи:

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц

dzień / day / jour / день

Data upływu

/

/

ważności / Expiry date / Date de validité / Дата
истечения срока действия:

/

/

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц

dzień / day / jour / день

Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна

выдавшего органа:

MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L’ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА

Województwo / Voivodship / Voïvodie /
Воеводство:

Powiat / District / District / Повет:

Gmina / Municipality / Commune / Гмина:	

Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт:

Ulica / Street / Rue / Улица:

Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:

Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

–

Kod pocztowy / Postal code / Code postal /
Почтовый индекс:

INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES /
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Główny cel pobytu uzasadniający udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy / The main purpose of stay / L’objet principal du séjour / Основная цель пребывания:

Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / Attention! Only one purpose of stay in the territory of the Republic of Poland shall be chosen. / Attention! Il faut choisir uniquement un seul objet du séjour sur le territoire de la République de Pologne. / Внимание! Необходимо выбрать только одну цель пребывания на территории Республики Польша.

1)   wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы

2)	wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail
exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации

3)	mobilność długoterminowa posiadacza Niebieskiej Karty UE / long-term mobility of the EU Blue Card holder / mobilité de longue durée mobilité à long terme du
titulaire de la carte bleue européenne / долгосрочная мобильность обладателя Голубой карты ЕС

4)	wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid activity by the foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un employeur étranger sur le territoire polonaise / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию Республики Польша

5)   prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности

6)	podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo kształcenie się w szkole doktorskiej / undertaking or continuation of full-time first or second degree studies or full-time uniform master’s degree studies, or doctorate studies / entreprise ou poursuite des études à plein temps: des études supérieures de premier cycle ou de second cycle ou des études de maîtrise uniformes ou des études dans une école doctorale / начало или продолжение очного обучения: бакалавриат или магистратура или специалитет либо обучение в докторантуре

7)	prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting research or development / recherche scientifique ou travaux de développement / проведение научных исследований или работ по развитию

8)	mobilność długoterminowa naukowca / long-term mobility of a researcher / mobilité de longue durée du chercheur / долгосрочная мобильность исследователя

9)  odbycie stażu / training / effectuer un stage / прохождение стажировки

10)	udział w programie wolontariatu europejskiego / participation in the European Voluntary Service program / participation au programme de service volontaire européen / участие в программе Европейской волонтерской службы

11)	pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / пребывание с гражданином Республики Польша

12)  pobyt z cudzoziemcem / stay with the foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / пребывание с иностранцем

13)	mobilność długoterminowa członka rodziny naukowca / long-term mobility of a family member of a researcher / mobilité de longue durée d’un membre de la famille d’un chercheur / долгосрочная мобильность члена семьи исследователя

14)	okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d’être victime de la
traite des êtres humains / обстоятельства, связанные с тем, что иностранец стал жертвой торговли людьми

15)	okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay in the territory of the Republic of Poland / circonstances nécessitant un séjour de courte durée sur le territoire de la République de Pologne / обстоятельства, которые требуют кратковременного пребывания на территории Республики Польшa

16)	przedłużenie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na pracę sezonową / extension of stay in the territory of the Republic of Poland due to seasonal work / prolongement du séjour sur le territoire de la République de Pologne pour raison de travail saisonnier / продолжение пребывания на территории Республики Польша, учитывая сезонную работу

17)	inne okoliczności (należy określić jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (Il faut les préciser) / другие обстоятельства (cледует пояснить ель)

Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша:

Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom / Имя и фамилия	

Płeć / Sex / Sexe / Пол	

Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата
рождения	

Stopień pokrewieństwa /
Degree of kinship /
Niveau de parenté /
Степень родства	

Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства)	

Miejsce zamieszkania /
Place of residence / Lieu de résidence /
Место жительства	Czy ubiega się
o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? /
Is he/she applying for a temporary residence permit? /
Est-ce qu’il (elle) demande
un permis de séjour temporaire? /
Ходатайствуется ли о предоставлении
разрешения на временное
пребывание?	

Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a dependent of the foreigner? (yes/no) /
Est-ce que la personne dépend financièrement de lʼétranger? (oui/non) / Остается
на содержании
иностранца? (да/нет)	
1.								
2.								
3.								
4.								
5								
6.								

Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreignerʼs stay in the territory of the Republic of Poland / Séjour de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:

poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays in the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и основание пребывания)

aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша:
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /
(обозначить знаком «X» соответствующую графу)

Czy przebywa Pan(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша?

/

/

Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Please provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland / Indiquez la date de

Tak / Yes / Oui / Да	Nie / No / Non / Нет

la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / Прошу обозначить дату Вашего последнего въезда на территорию Республики Польша

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц

dzień / day /
jour / день

Na jakiej podstawie przebywa Pan(-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay in the territory of the Republic of Poland?
/ En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / На каком основании Вы пребываете в настоящее время на территории Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /
(обозначить знаком «X» соответствующую графу)

 ruchu bezwizowego / visa-free regime / circulation sans visa / безвизового движения

 wizy / visa / visa / визы

 zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание

 dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée et le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством Шенгенской зоны

Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période deséjour) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):

Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of subsistence / Informations sur les moyens de subsistance d’étranger / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на содержание иностранца:

Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance médicale de l’étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца:

Czy jest Pan(-i) zatrzymany(-na) albo umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana(-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan(-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana(-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, êtes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь ли Вы задержаными, находитесь ли Вы в охраняемом центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к Вам применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Вам временное заключение под стражу?

Czy był(-a) Pan(-i) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /
(обозначить знаком «X» соответствующую графу)
Tаk / Yes / Oui / Да

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était le verdict? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен?

Nie / No / Non / Нет

Czy toczy się przeciwko Panu(-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or minor offence proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Ведется ли в отношении Вас уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /
(обозначить знаком «X» соответствующую графу)
Tаk / Yes / Oui / Да

Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?

Nie / No / Non / Нет

Czy ciążą na Panu(-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pèsent-t-ils sur vous des obligations obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtes des tribunaux, des dispositions et des décisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne au à l’étranger? / Обременяют ли Вас обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений, административных решений, в том числе, алиментные обязательства, на территории Республики Польша или за пределами этой территории?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /
(обозначить знаком «X» соответствующую графу)

Tаk / Yes / Oui / Да

Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?

Nie / No / Non / Нет

UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ

OŚWIADCZENIE / DECLARATION / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. / I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Je déclare que les informations contenues dans la demande sont exacts. / Заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются достоверными.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. / I am aware of the criminal liability for making a false statement. / Je suis conscient de la responsabilité pénale en cas de fausse déclaration. / Мне известно об уголовной ответственности за дачу ложных показаний.

Data / Date / Date / Дата:

/

/

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day /
jour / день

kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная
подпись