Informacje do zapoznania się przed złożeniem wniosku /
Instructions to read before submitting the application / Instructions à lire avant de déposer la demande /
Информация, с которой следует ознакомиться перед подачей заявки

1)

Wniosek składa się wyłącznie w postaci elektronicznej z wykorzystaniem usługi online za pośrednictwem Modułu Obsługi Spraw (MOS).
The application shall be submitted only in electronic form using the online service via Moduł Obsługi Spraw (MOS).
La demande est soumise exclusivement sous forme électronique en utilisant le service en ligne via Moduł Obsługi Spraw (MOS).
Заявка подается только в электронной форме с помощью онлайн-сервиса посредством Moduł Obsługi Spraw (MOS).

2)

Wniosek wypełnia się w języku polskim.
The application should be filled in Polish. La demande doit être remplie en polonais. Заявка заполняется на польском языке.

3)

Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku danych lub informacji wnioskodawca zaznacza formułę: brak.
All required fields should be filled in. In the absence of data or information, the applicant selects the formula: none.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En l’absence de données ou d’informations, le demandeur indique la mention: néant.
Следует заполнить все необходимые поля. При отсутствии данных или информации заявитель выбирает формулу: нет сведений.

4)

W części A w rubryce „Data urodzenia” należy wpisać rok, miesiąc i dzień, a w razie braku dokumentu potwierdzającego datę urodzenia należy wpisać prawdopodobny rok urodzenia.
In Part A, in the “Date of birth” field, you must enter the year, month, and day; if there is no document confirming the date of birth, you should enter the probable year of birth.
Dans la partie A, à la rubrique «Date de naissance», il convient d’indiquer l’année, le mois et le jour. En l’absence de document attestant la date de
naissance, il convient d’indiquer l’année de naissance probable.
В части A в графе «Дата рождения» необходимо указать год, месяц и день. При отсутствии документа, подтверждающего дату рождения, следует указать предполагаемый год рождения.

5)

W części A w rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In Part A in the “Sex” field, “M” should be entered for a male and “K” for a female; in the “Marital status” field the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique «Sexe», inscrire: «M» – pour un homme, «K» – pour une femme; rubrique «État civil» utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.
В части А в графе «пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе: «семейное положение» нужно использовать формулировки: не замужем, не женат, замужем, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.

6)

W części C należy wpisać dane dotyczące dokumentu podróży, a w przypadku gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania, dane dotyczące innego dokumentu potwierdzającego tożsamość cudzoziemca.
In Part C, the details of the travel document shall be entered, and if the foreigner does not have a valid travel document and is unable to obtain one, shall enter the details of another document confirming the foreigner’s identity.
Dans la partie C, il convient d’inscrire les données relatives au document de voyage et, si l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n’est pas en mesure d’en obtenir un, les données relatives à un autre document confirmant l’identité de l’étranger.
В части С следует вписать данные, касающгееся проездного документа, а в случае, если у иностранца нет действительного проездного документа и его получение невозможно – данные, касающееся иного документа, удостоверяющего личность иностранца.

7)

Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, niekrótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.
Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2025, item 1691), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law, the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.
Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2025, pos. 1691), si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.
Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (Законодательный вестник за 2025 г., пoл. 1691), если в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявление не соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения недостатков в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без рассмотрения.

1

8)

Do wniosku dołącza się plik zawierający fotografię w formacie JPG, wykonaną niewcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, o rozdzielczości co najmniej 684 × 883 piksele (szerokość × wysokość) i wielkości nieprzekraczającej 2,5 MB, tak aby fotografia zachowywała proporcje odpowiadające fotografii o wymiarach 35 × 45 mm (szerokość × wysokość) i przedstawiała:
wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80 % fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowywała naturalny kolor jego skóry,
wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice, a linia oczu powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii.
The application shall be accompanied by a file containing a photograph in JPG format taken no earlier than 6 months prior to the date of submitting the application, with a resolution of at least 684 × 883 pixels (width × height) and a size not exceeding 2.5 MB, so that the photograph retains proportions corresponding to a 35 × 45 mm (width × height) photograph and represents:
an image of the face of a foreigner from top of the head to the upper part of the shoulders, so that the face occupies 70–80 % of the photograph, against a uniform light background, in a frontal position, looking straight ahead with the eyes open not obscured by hair, with a natural expression on the face and the mouth closed, and reproducing the natural colour of his/her skin,
eyes clearly, especially the pupils, the eye line should be parallel to the top edge of the photograph.
La demande doit être accompagnée d’un fichier contenant une photographie prise au plus tôt 6 mois avant la date de soumission de la demande, avec une résolution d’au moins 684 × 883 pixels (largeur × hauteur) et une taille ne dépassant pas 2,5 Mo, de sorte que la photographie conserve des proportions correspondant à une photographie de dimensions 35 × 45 mm (largeur × hauteur) et montre:
l’image du visage de l’étranger, de la pointe de la tête jusqu’à la partie supérieure des épaules, de sorte que le visage occupe 70–80 % de la photographie, sur un fond clair uniforme, en position frontale, regardant droit devant avec les yeux ouverts sans cheveux couvrant le visage, avec une expression naturelle et les lèvres fermées, et reflétant la couleur naturelle de sa peau,
les yeux clairement visibles, en particulier les pupilles, la ligne des yeux doit être parallèle au bord supérieur de la photographie.
К заявке прилагается файл с фотографией сделанной не ранее чем за 6 месяцев до полачи заявки, с разрешением не менее 684 × 883 пикселей (ширина × высота) и размером не более 2,5 МБ, чтобы фотография сохраняла пропорции, соответствующие фотографии размером 35 × 45 мм (ширина × высота), и на ней было изображено:
лицо иностранца с верхней части головы до верхней части плеч, так, чтобы лицо занимало 70–80 % фотографии, на однородном светлом фоне, в анфас, смотрящего прямо вперед, с открытыми глазами непокрытыми волосами, с естественным выражением лица и закрытым ртом, с естественным цветом его кожи,
четко видны глаза, особенно зрачки, линия глаз должна быть параллельна верхнему краю фотографии.

9)

Dołączana do wniosku fotografia powinna odzwierciedlać, w sposób niebudzący uzasadnionych wątpliwości, wizerunek twarzy cudzoziemca, przedstawiający ją bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami. Cudzoziemiec z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w okularach z ciemnymi szkłami. W takim przypadku cudzoziemiec do wniosku dołącza również dokumenty potwierdzające niepełnosprawność, a w przypadku braku możliwości ich przedstawienia swoje oświadczenie o niepełnosprawności. Cudzoziemiec noszący nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w nakryciu głowy, o ile wizerunek twarzy jest w pełni widoczny. W takim przypadku do wniosku dołącza swoje oświadczenie o przynależności do wspólnoty wyznaniowej. W uzasadnionych przypadkach cudzoziemiec może dołączyć fotografię przedstawiającą go z zamkniętymi oczami, innym niż naturalny wyrazem twarzy lub z otwartymi ustami.
The photograph attached to the application should clearly and reliably reflect the foreigner’s facial image, showing the face without any head covering or dark glasses. The foreigner with a visual disability, either congenital or acquired, may attach to the application a photograph showing them wearing dark glasses. In such a case, the foreigner shall also attach documents confirming their disability, or, if such documents cannot be provided, a personal statement confirming the disability. The foreigner who wears a head covering in accordance with the rules of their religion may attach a photograph showing them wearing the head covering, provided that the face is fully visible. In such a case, the foreigner shall attach a personal statement confirming their affiliation with a religious community. In justified cases, the foreigner may attach a photograph showing them with closed eyes, a facial expression other than a natural one, or with an open mouth.
La photographie jointe à la demande doit refléter clairement et fidèlement l’image faciale de l’étranger, montrant le visage sans couvre-chef ni lunettes noires. L’étranger atteint d’un handicap visuel, congénital ou acquis, peut joindre à sa demande une photographie le montrant portant des lunettes noires. Dans ce cas, l’étranger doit également joindre des documents confirmant son handicap ou, si ces documents ne peuvent être fournis, une déclaration personnelle confirmant le handicap. Les étrangers qui portent un couvre-chef conformément aux règles de leur religion peuvent joindre une photographie les montrant portant ce couvre-chef, à condition que leur visage soit entièrement visible. Dans ce cas, les étrangers doivent joindre une déclaration personnelle confirmant leur appartenance à une communauté religieuse. Dans des cas justifiés, les étrangers peuvent joindre une photographie les montrant les yeux fermés, avec une expression faciale autre que naturelle ou la bouche ouverte.
Фотография, прилагаемая к заявке, должна отражать, способом не возбуждающим обоснованных сомнений, изображение лица иностранца, без головного убора и без очков с затемненными стеклами. Иностранец с врожденными или приобретенными нарушениями зрения может приложить к заявке свою фотографию, на которой он в очках с затемненными стеклами. В таком случае иностранец должен также приложить к заявке документы, подтверждающие инвалидность, а в случае если нет возможности представить официальные документы – собственную декларацию об инвалидности. Иностранец, носящий головной убор в соответствии со своими религиозными убеждениями, может приложить к заявке свою фотографию, на которой он в головном уборе при условии, что изображение его лица полностью видно. В таком случае к заявке необходимо приложить собственную декларацию о принадлежности к религиозной общине. В обоснованных случаях иностранец может приложить фотографию, на которой у него закрытые глаза, выражение лица, отличное от естественного, или открытый рот.

10)

Do wniosku dołącza się:
odwzorowanie cyfrowe wszystkich stron ważnego dokumentu podróży lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania,
odwzorowanie cyfrowe dokumentu potwierdzającego aktualny tytuł prawny do zajmowania lokalu mieszkalnego, w którym cudzoziemiec będzie przebywał.
The application shall be accompanied by:
a digital copy of all pages of a valid travel document or other document confirming identity, if the foreigner does not have a valid travel document and is unable to obtain one,
a digital copy of a document confirming the current legal title to occupy the residential premises in which the foreigner will reside. La demande doit être accompagnée:
d’une copie numérique de toutes les pages du document de voyage valide ou d’un autre document prouvant l’identité, si l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n’a pas la possibilité d’en obtenir un,
d’une copie numérique d’un document confirmant le titre juridique actuel d’occupation du logement dans lequel l’étranger séjournera. К заявке необходимо приложить:
цифровое воспроизведение всех страниц действительного проездного документа или иного документа, удостоверяющего личность, в случае если у иностранца нет действительного проездного документа и нет возможности его получить,
цифровое воспроизведение документа, подтверждающего действительный юридический титул на право пользования жилым помещением, в котором иностранец будет пребывать.
2

11)

Wniosek podpisuje cudzoziemiec, którego wniosek dotyczy. W imieniu osoby nieposiadającej zdolności do czynności prawnych lub posiadającej ograniczoną zdolność do czynności prawnych wniosek podpisuje jedno z rodziców, opiekun lub kurator.
The application must be signed by the foreigner to whom the application relates. In the case of a person who does not have legal capacity or has limited legal capacity, the application must be signed by one of the parents, a guardian, or a custodian.
La demande doit être signée par l’étranger concerné. Dans le cas d’une personne dépourvue de capacité juridique ou disposant d’une capacité juridique limitée, la demande doit être signée par l’un des parents, un tuteur ou un curateur.
Заявку подписывает иностранец, к которому она относится. В случае лица, не обладающего дееспособностью или обладающего ограниченной дееспособностью, заявку подписывает один из родителей, опекун или попечитель.

12)

Wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej uznaje się za złożony w przypadku, gdy
zostaną spełnione łącznie następujące warunki:
wniosek został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym,
cudzoziemiec lub osoba, która w imieniu cudzoziemca złożyła wniosek, to jest jedno z rodziców, opiekun lub kurator otrzyma
urzędowe poświadczenie odbioru wniosku.
The application for the residence permit for the long-term resident of the European Union is considered submitted when the following conditions are met jointly:
the application has been signed with a qualified electronic signature, personal signature, or trusted signature,
the foreigner or the person who submitted the application on behalf of the foreigner – i.e. one of the parents, a legal guardian, or a custodian – has received an official confirmation of receipt of the application.
La demande d’autorisation de séjour de résident de longue durée de l’Union européenne est considérée comme déposée lorsque les conditions suivantes
sont remplies conjointement:
la demande est signée à l’aide d’une signature électronique qualifiée, d’une signature personnelle ou d’une signature de confiance,
l’étranger ou la personne ayant soumis la demande au nom de l’étranger – c’est-à-dire l’un des parents, un tuteur ou un curateur – a reçu un accusé de réception officiel de la demande.
Заявку о предоставлении разрешения на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза считается поданной, если одновременно выполнены следующие условия:

a)
b)

заявка подписана квалифицированной электронной подписью, личной подписью или доверенной подписью,
иностранец или лицо, подавшее заявку от его имени – то есть один из родителей, опекун или попечитель – получил официальное подтверждение получения заявки.

3

/

/

rok / year / année / год miesiąc / month / mois /	dzień /

месяц

day / jour /
день

(data złożenia wniosku) /
(date of submission of the application) /
(date du dépôt de la demande) / (дата составления заявки)

WNIOSEK
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA
DŁUGOTERMINOWEGO UNII EUROPEJSKIEJ
APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR THE LONG-TERM RESIDENT OF THE EUROPEAN UNION
LA DEMANDE D’AUTORISATION DE SÉJOUR DE RÉSIDENT DE LONGUE DURÉE DE L’UNION EUROPÉENNE
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕБЫВАНИЕ ДОЛГОСРОЧНОГО РЕЗИДЕНТА ЕВРОПЕЙСКОГО СОЮЗА

Do / to / à / для

..........................................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /
(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité aupres de laquelle la demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

A. DANE  OSOBOWE  CUDZOZIEMCA  /  PERSONAL  DATA  OF  THE  FOREIGNER À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

/

DONNÉES

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

2. Nazwiska poprzednie / Previous
surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии:

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents /
Предыдущиeе имя (имена):

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /
Имя отца:

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de famille de la mère / Девичья фамилия матери:

9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

/

/

10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /
месяц

dzień / day / jour / день

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:

12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:

4

13. Narodowość / Nationality / Origine /
Национальность:

14. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство
(гражданства):

15. Stan cywilny / Marital status / État civil /
Семейное положение:

16. Wykształcenie / Education / Niveau
d’études / Образование:

17. Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercée / Выполняемая профессия:

18. Rysopis / Description / Signalement /
Словесный портрет:

Wzrost / Height / Taille / Рост:

cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз:

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / Особые приметы:

19. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):

20. Numer telefonu / Phone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

21. Adres poczty elektronicznej / E-mail
address / Adresse email / Адрес электронной почты:

B.  ADRES  CUDZOZIEMCA
ИНОСТРАНЦА

/  FOREIGNER’S  ADDRESS  /  ADRESSE  DE  L’ÉTRANGER  /  АДРЕС

I.  Adres w kraju pochodzenia
происхождения

/ Address in the country of origin / Adresse dans le pays d’origine / Адрес в стране

1.

Kraj / Country / Pays / Страна:

2.

Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат:

3.

Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ:

4.

Gmina / Municipality / Commune / Гмина:

5.

Miejscowość / City / Localité /
Населенный пункт:

6.

Ulica / Street / Rue / Улица:

5

7.

Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:

8. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

9.

Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:

II. Adres w kraju poprzedniego zamieszkania / Address in the previous country of residence / Adresse dans le pays de résidence
précédente / Адрес в стране предыдущего проживания

1.

Kraj / Country / Pays / Страна:

2.

Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат:

3.

Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ:

4.

Gmina / Municipality / Commune / Гмина:

5.

Miejscowość / City / Localité /
Населенный пункт:

6.

Ulica / Street / Rue / Улица:

7.

Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:

8. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

9.

Kod pocztowy / Postal code / Code postal /
Почтовый индекс:

C. DANE DOTYCZĄCE / DATA CONCERNING / DONNÉES CONCERNANT / ДАННЫЕ, КАСАЮЩИЕСЯ:
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę i wypełnić ją) / (tick the appropriate box with “X” and fill it in) / (mettre un «X» dans la case adéquate
et remplissez-la) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу и заполните ее)

dokumentu podróży cudzoziemca / foreigner’s travel document / document de voyage du ressortissant étranger / проездной документ иностранца

Seria / Series / Série / Серия:

Numer / Number / Numéro / Номер:

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи:

Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

/

/

/

/

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /  dzień / day /

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /  dzień / day /

месяц

jour / день

месяц

jour / день

Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна
выдавшего органа:

Liczba osób wpisanych do dokumentu
podróży / Number of other people entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage /
Количество других лиц, вписанных в проездной документ:

6

dokumentu tożsamości lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość / identity document or other document confirming identity / document d’identité ou autre document attestant de l’identité / удостоверение личности или другой документ, подтверждающий личность

Seria / Series / Série / Серия:

Numer / Number / Numéro / Номер:

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи:

Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

/

/

/

/

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /  dzień / day /

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /  dzień / day /

месяц

jour / день

месяц

jour / день

Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа:

D. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L’ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА
Miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of residence in the territory of the Republic of Poland / Lieu de séjour sur le territoire de la République de Pologne / Место пребывания на территории Республики Польша

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie /
Воеводство:

2. Powiat / District / District / Повет:

3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина:

4. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт:

5. Ulica / Street / Rue / Улица:

6. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:

7. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal /
Почтовый индекс:

–

9. Tytuł prawny do zajmowania przez wnioskodawcę lokalu mieszkalnego / Legal title to the apartment occupied by the
applicant / Titre légal ŕ l’appartement occupé par le demandeur / Юридическое право
заявителя на пребывание в жилищном помещении:

………………………………………………………………………………………………………………...………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..………..

E.

INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES /
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay in the territory of the Republic of Poland / Séjour sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание на территории Республики Польша:

I.

1)  poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays in the territory of the Republic of Poland / séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (périodes et base de séjour) / (периоды и основание пребывания)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7

2) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша:
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

Tak / Yes / Oui / Да

Nie / No / Non / Нет

1. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République
de Pologne? / Пребывает ли Господин (Госпожа) на территории Республики Польша?

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne? / Прошу обозначить дату последнего въезда Господина (Госпожи) на территорию Республики Польша

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /
месяц

dzień / day / jour / день

3. W jakim celu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? / С какой целью?

4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? / На каком основании?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

1)

ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa / безвизового движения

2)

wizy /visa / visa / визы

Typ wizy / Type of visa / Type de visa / Тип визы:

Seria / Series / Série / Серия:

Numer / Number / Numéro / Номер:

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи:

Data upływu
ważności / Exipry date / Date de validité / Дата
истечения срока действия:

/

/

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /	dzień /

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /	dzień /

месяц

day / jour /
день

месяц

day / jour /
день

Okres pobytu / Period of stay / Période de résidence / Период пребывания:

dni / days / jours /
дни

Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа:

3)

zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de résidence temporaire / разрешения на временное пребывание

4)

zezwolenia na pobyt stały / the permanent residence permit / permis de résidence permanente / разрешения на постоянное пребывание

5)

statusu uchodźcy / the refugee status / statut de réfugié / статуса беженца

6)

ochrony uzupełniającej / the subsidiary protection / protection subsidiaire / дополнительной защиты

7)

dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant 1’entrée et le séjour délivré par un État membre de l’espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством шенгенской зоны

Decyzja wydana przez / The decision issued by / La décision délivrée par / Решение выдано:

(nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’autorité) / (название органа)

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи:

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month /
mois / месяц

dzień / day / jour / день

8

pobyt na podstawie ochrony międzynarodowej udzielonej przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo, data udzielenia ochrony międzynarodowej, okres pobytu) / stay on the basis of international protection granted by a Member State of the European Union other than the Republic of Poland (country, date of granting international protection, period of stay) / séjour sur la base d’une protection internationale accordée par un État membre de l’Union européenne autre que la République de Pologne (pays, date d’octroi de la protection internationale, durée du séjour) / пребывание на основании международной защиты, предоставленной государством-членом Европейского Союза, за исключением Республики Польша (страна, дата предоставления международной защиты, срок пребывания)

3)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

pobyt na podstawie dokumentu pobytowego wydanego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej na podstawie obowiązujących w tym państwie przepisów o przyjmowaniu pracowników o wysokich kwalifikacjach (państwo, okres pobytu, seria, numer i okres ważności dokumentu pobytowego) / stay based on a residence permit issued by another Member State of the European Union on the basis of the laws in force in that country concerning the admission of highly qualified workers (country, period of stay, series, number and validity duration of the residence permit) / séjour sur la base d’un titre de séjour délivré par un autre État membre de l’Union européenne sur la base de la législation de ce pays relative à l’admission des travailleurs hautement qualifiés (pays, durée du séjour, série, numéro et validité du titre de séjour) / пребывание на основании документа о пребывании, выданного другим государством-членом Европейского Союза на основании действующих в этой стране законов о приеме высококвалифицированных работников (страна, срок пребывания, серия, номер и срок действия документа о пребывании)

4)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

pobyt na podstawie wizy długoterminowej z adnotacją „student” lub dokumentu pobytowego z adnotacją „student” wydanych przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo, okres pobytu, seria, numer i okres ważności wizy lub dokumentu pobytowego z adnotacją „student”) / stay on the basis of a long-term visa with the remark “student” or a residence permit with the remark “student” issued by a Member State of the European Union other than the Republic of Poland (country, period of stay, series, number and validity duration of the visa or residence permit with the remark “student”) / séjour sur la base d’un visa de long séjour portant la mention «étudiant» ou d’un permis de séjour portant la mention «étudiant» délivré par un État membre de l’Union européenne autre que la République de Pologne (pays, période de séjour, série, numéro et durée de validité du visa ou du permis de séjour portant la mention «étudiant») / пребывание на основании долгосрочной визы с аннотацией «Студент» или документа о пребывании с аннотацией «Студент», выданного государством-членом Европейского Союза, за исключением Республики Польша (страна, период пребывания, серия, номер и срок действия визы или документа о пребывании с аннотацией
«Студент»)

5)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.

Podróże i pobyty powyżej 12 miesięcy w okresie ostatnich 5 lat poza terytorium Unii Europejskiej (państwo, okres pobytu) w przypadku cudzoziemca posiadającego polską kartę pobytu z adnotacją „Niebieska Karta UE” / Travels and stays of over 12 months within the last 5 years, outside the territory of the European Union (country, period of stay) for foreigners holding a Polish residence card with the remark “EU Blue Card” / Voyages et séjours de plus de 12 mois au cours des 5 dernières années, en dehors du territoire de l’Union européenne (pays, période de séjour) pour un étranger titulaire d’une carte de séjour polonaise portant la mention «carte bleue européenne» / Поездки и пребывание более 12 месяцев в течение последних 5 лет за пределами территории Европейского Союза (страна, период пребывания) для иностранцев, имеющих польскую карту пребывания с аннотацией «Голубая карта ЕС»:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V.

Zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej (państwo, data udzielenia, organ udzielający) / The residence permit for the long-term resident of the European Union granted in another European Union member state (country, issue date, issuing authority) / Le permis de séjour de résident de longue durée de l’Union européenne accordé dans un autre pays membre de l’Union, européenne (pays, date de délivrance, autorité de délivrance) / Разрешение на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза, предоставленное другим государством-членом Европейского Союза (страна, дата предоставления, предоставляющий орган):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10

VI.

Źródło dochodu wystarczającego do pokrycia kosztów utrzymania wnioskodawcy i członków rodziny pozostających na jego utrzymaniu oraz wysokość dochodu w ciągu ostatnich 3 lat, a w przypadku cudzoziemca posiadającego kartę pobytu z adnotacją „Niebieska Karta UE” – w ciągu ostatnich 2 lat / Source of income sufficient to cover maintenance costs of the applicant and the family financially dependent on the applicant and the amount of income within the last 3 years, and in the case of a foreigner holding a residence card with the remark “EU Blue Card”, within the last 2 years / Source de revenu suffisant à couvrir les frais de subsistance du demandeur et des membres de sa famille à sa charge, ainsi que le montant des revenus perçus au cours des 3 dernières années et, au cas d’un étranger titulaire d’une carte de séjour portant la mention
«carte bleue européenne», au cours de 2 dernières années / Источник дохода, достаточного для покрытия расходов на содержание заявителя и членов семьи, которые находятся на его содержании, а также размер доходов в течение последних 3 лет, в случае иностранца, имеющего, имеющих карту пребывания с аннотацией «Голубая карта ЕС», в течение последних 2 лет:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Liczba osób obecnie pozostających na utrzymaniu / Number of persons currently financially dependent on the applicant / Nombre de personnes actuellement entretenues par le demandeur / Количество лиц, которые на данный момент находятся на содержании:

VII. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Family members of a foreigner living on the territory of the Republic of Poland / Les membres de la famille d’un étranger résidant sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающего на территории Республики Польша:
Czy pozostaje na utrzymaniu

cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a dependent of the foreigner? (yes/no) /
Est-ce que la personne dépend financièrement de lʼétranger? (oui/non) / Остается
на содержании
иностранца? (да/нет)

Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства)

Data urodzenia / Date of birth / Date
de naissance /
Дата рождения

Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degré de parenté / Степень родства

Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom / Имя и фамилия

Płeć / Sex / Sexe / Пол

Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile /
Место жительства

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

VIII. Posiadane ubezpieczenie zdrowotne / Health insurance
медицинской страховки:

coverage / Coverture assurée par l’asurance

médicale / Наличие

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

IX.

Czy jest Pan(-i) zatrzymany(-na), umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, lub czy został wobec Pana(-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, lub odbywa Pan(-i) karę pozbawienia wolności, lub zastosowano wobec Pana(-i) tymczasowe aresztowanie? / Have you been held in custody, placed in a guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave the country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre surveillé ou dans un centre de détention pour étrangers, a-t-on appliqué contre vous une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Задержан(а) ли Господин (Госпожа), находится ли в охраняемом пункте или под арестом для иностранцев, была ли по отношению к Господину (Госпоже) применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбывает ли Господин (Госпожа) наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Господину (Госпоже) временное задержание?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

11

X. Czy był(-a) Pan(-i) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the courts in the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Был(а) ли Господин (Госпожа) наказан(а) в судебном порядке на территории Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

Tak / Yes / Oui / Да

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était le jugement? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........

Nie / No / Non / Нет

XI. Czy toczy się przeciwko Panu(-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Продолжаются ли против Господина (Госпожи) уголовные действия или действия в отношении нарушений на территории Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

Tak / Yes / Oui / Да

Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........

Nie / No / Non / Нет

XII. Czy ciążą na Panu(-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pèsent-t-ils sur vous des obligations obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtes des tribunaux, des dispositions et des décisions administratives sur le territoire de la République de Pologne au à l’étranger? / Обременяют ли Вас обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений, административных решений, в том числе на территории Республики Польша или за пределами этой территории?

Tak / Yes / Oui / Да

Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........

Nie / No / Non / Нет

12

F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….............

G. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. / I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Je déclare que les informations contenues dans la demande sont exacts. / Заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются достоверными.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. / I am aware of the criminal liability for making a false statement. / Je suis conscient de la responsabilité pénale en cas de fausse déclaration. / Мне известно об уголовной ответственности за дачу ложных показаний.

Data / Date / Date / Дата:

/

/

rok/ year / année / год

miesiąc/ month / mois /
месяц

dzień / day / jour / день

kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная
подпись

13