Dziennik Ustaw

– 25 –

Poz. 553

Załącznik nr 3

WZÓR

Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE.
Annex No. 2 to the application for the temporary residence permit attached by the foreigner who is applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder.
L’annexe nº 2 à la demande de permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou un permis de séjour temporaire aux fins de mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne.
Приложение №2 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности, требующей высокой квалификации или временный вид на жительство с целью долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС.

Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo o zezwolenie na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE.
Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder.
Attention! À remplir par l’étranger qui demande d’un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou d’un permis de séjour temporaire aux fins de mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne.
Внимание! Заполняет иностранец, ходатайствующий о разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности, требующей высокой профессиональной квалификации или для получения временного вида на жительство с целью долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС.

I.

Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца:

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

3. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

/

/

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois / dzień / day / jour /

месяц

день

4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) /
Гражданство (гражданства):

II.

Posiadane przez cudzoziemca wyższe kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonywania pracy w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie niebędącym zawodem regulowanym (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / Higher professional qualifications, held by the foreigner, necessary to perform work if he/she intends to perform work in a profession which is not a regulated profession (type of qualification, type of document certifying its possession) / Qualifications professionnelles supérieures de l’étranger nécessaires à l’exercice d’un travail s’il entend exercer une profession non réglementée (type de qualification, type de document attestant de sa possession) / Высшая профессиональная квалификация, которой обладает иностранец, необходимая для выполнения работы, если иностранец намерен выполнять работу по профессии, не являющейся регламентированной профессией (вид квалификации, вид документа, подтверждающего ее наличие):

III.

Posiadane przez cudzoziemca formalne kwalifikacje i spełnianie innych warunków, które są wymagane, w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie regulowanym w rozumieniu art. 5 pkt 4 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2026 r. poz. 166) (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / Formal qualifications held by the foreigner and fulfilment of other conditions

1

Dziennik Ustaw

– 26 –

Poz. 553

which are required, in case of intention to perform work in a regulated profession within the meaning of Article 5(4) of the Act of 22 December 2015 on the principles of recognition of professional qualifications acquired in the Member States of the European Union (Journal of Laws of 2026, item 166) (type of qualification, type of document certifying its possession) / Qualifications formelles détenues par l’étranger et respect des autres conditions requises, en cas d’intention d’exercer une profession réglementée au sens de l’article 5, paragraphe 4, de la loi du 22 décembre 2015 relative aux principes de reconnaissance des qualifications professionnelles acquises dans les États membres de l’Union européenne (Journal officiel de 2026, pos. 166) (type de qualifications, type de document attestant de leur possession) / Формальная квалификация, которой обладает иностранец, и выполнение других условий, которые необходимы в случае намерения выполнять работу по регламентированной профессии в понимании ст. 5 п. 4 Закона от 22 декабря 2015 года «О принципах признания профессиональных квалификаций, приобретенных в членских государствах Европейского Союза» (Собрание актов законодательства от 2026 г., поз. 166) (вид квалификации, вид документа, подтверждающего ее наличие):

IV.

Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 12 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another Member State of the European Union for a period of at least 12 months on the basis of a residence document issued by that State with the “EU Blue Card” remark (state, period of stay, specific information concerning that document) / Séjour dans un autre pays membre de L’Union Européenne pendant une période d’au moins 12 mois sur la base d’un titre de séjour émis par ce pays muni d’annotation «Carte bleue UE» (pays, durée du séjour et caractéristique du titre) / Проживание в другом членском государстве Европейского Союза в период не менее 12 месяцев на основании выданного этим государством документа пребывания с аннотацией «Голубая Карта ЕС» (государство, период пребывания, а также данные, касающиеся документа):

Państwo / State / Pays / Государство:

Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour /
Период пребывания:

dni / days/ jours / день

Numer / Number / Numéro / Номер:

Seria / Series / Série / Cерия:

Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата
выдачи:

/

/

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /	dzień / day /

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /	dzień / day /

месяц

jour / день

месяц

jour / день

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

V.

Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 6 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” w związku z korzystaniem z mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another Member State of the European Union for a period of at least 6 months on the basis of a residence document issued by that State with the “EU Blue Card” remark (state, period of stay, specific information concerning that document) / Séjour dans un autre pays membre de L’Union Européenne pendant une période d’au moins 6 mois sur la base d’un titre de séjour émis par ce pays muni d’annotation
«Carte bleue UE» (pays, durée du séjour et caractéristique du titre) / Проживание в другом членском государстве Европейского Союза в период не менее 6 месяцев на основании выданного этим государством документа пребывания с аннотацией
«Голубая Карта ЕС» (государство, период пребывания, а также данные, касающиеся документа):

Państwo / State / Pays / Государство:

Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour /
Период пребывания:

dni / days/ jours / день

Numer / Number / Numéro / Номер:

Seria / Series / Série / Cерия:

2

Dziennik Ustaw

– 27 –

Poz. 553

Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата
выдачи:

/

/

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /
месяц

dzień / day /
jour / день

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /	dzień / day /

месяц

jour / день

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

Data / Date / Date / Дата:

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /	dzień / day /

месяц

jour / день

kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная
подпись

3