Dziennik Ustaw

– 28 –

Poz. 553

Załącznik nr 4

WZÓR

Załącznik nr 3 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza (w celu udziału w programie wolontariatu europejskiego).
Annex No. 3 to the application for the temporary residence permit attached by the foreigner who is applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary residence permit for a volunteer (for the purpose of participation in the European Voluntary Service program).
L’annexe nº 3 à la demande de permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire pour stagiaire ou un permis de residence temporaire pour volontaire (afin de participer à un programme du Service volontaire européen).
Приложение №3 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцемо разрешении на временное пребывание для стажера или разрешения на временное пребывание для волонтера (для участия в программе Европейской волонтерской службы).

Uwaga! Wypełnia organizator stażu – w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty – albo jednostka organizacyjna, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz – w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza. Note! To be completed by the entity organizing traineeship if the foreigner is applying for a temporary residence permit for a trainee, or by the organizational unit for which the foreigner is to perform the voluntary services – if the foreigner is applying for a temporary residence permit for a volunteer.
Note! À remplir par l’organisateur du stage – dans le cas où un étranger demande un permis de séjour temporaire en tant que stagiaire – ou par l’unité organisationnelle pour laquelle un étranger doit effectuer des services bénévoles – dans le cas où un étranger demande un permis de séjour temporaire pour volontaire. Внимание! Заполняется организатором стажировки – в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание для стажера или организационная единица, для которой иностранец должен осуществлять услуги в качестве волонтера – в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание для волонтера.

I. Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца:

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

3. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

/

/

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois / dzień / day / jour /

месяц

день

4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) /
Гражданство (гражданства):

II. Informacje dotyczące organizatora stażu albo jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / Information concerning the entity organizing training or the organizational unit for which the foreigner is to perform the services as a volunteer / Informations sur l’organisateur de stage ou l’unité organisationnelle pour lequel l’étranger doit effectuer les services en tant que volontaire / Информация об организаторе стажировки или организационной единице, для которой иностранец должен выполнять услуги в качестве волонтера:
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

organizator stażu / entity organizing training / l’organisateur de stage / организатор стажировки

jednostka organizacyjna, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / organizational unit for which the foreigner is to perform the services as a volunteer / une entité organisationnelle pour laquelle l’étranger doit effectuer les services en tant que volontaire / организационная единица, для которой иностранец должен выполнять услуги в качестве волонтера

1. Nazwa / Name / Nom / Название:

2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения:

1

Dziennik Ustaw

– 29 –

Poz. 553

3.

Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de
l’activité (nom et numéro du registre) / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр):

4.

Numer REGON / REGON number / Numéro
REGON / Номер REGON:

5.

Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

6.

Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты:

Data / Date / Date / Дата:

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour / день

kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany osoby uprawnionej do reprezentowania organizatora
stażu albo jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature of the person authorized to represent the entity organizing the traineeship or the organizational unit for which the foreigner is to perform voluntary services / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance de la personne autorisée à représenter l’organisateur du stage ou l’entité pour
laquelle l’étranger doit effectuer les services en tant que volontaire / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная подпись лица, уполномоченного действовать от имени организатора стажировки или
организационной единицы, для которой иностранец должен осуществлять услуги в качестве волонтера

2