Dziennik Ustaw

– 30 –

Poz. 553

Załącznik nr 5

WZÓR

Załącznik nr 4 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca.
Annex No. 4 to the application for the temporary residence permit attached by the foreigner who is applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.
L’annexe nº 4 à la demande d’un permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d’un chercheur.
Приложение №4 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцемо разрешении на временное пребывание с целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя.

Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub
o zezwolenie na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca.
Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.
Attention! À remplir par l’étranger qui demande d’un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d’un chercheur.
Внимание! Заполняет иностранец, который подает заявление на получение разрешения на временное пребывание целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя.

I. Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца:

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

3. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

/

/

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois / dzień / day / jour /

месяц

день

4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) /
Гражданство (гражданства):

II. Informacje dotyczące jednostki naukowej mającej siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information about a research organization based in the territory of the Republic of Poland / Informations sur une unité scientifique située sur le territoire de la République de Pologne / Информация о научном подразделении, который находится на территории Республики Польша:

1.

Nazwa / Name / Nom / Название:

2.

Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège /Адрес месторасположения:

3.

Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre) / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр):

1

Dziennik Ustaw

– 31 –

Poz. 553

4. Numer REGON / REGON number / Numéro
REGON / Номер REGON:

III.

Czy cudzoziemiec jest objęty programem unijnym lub programem wielostronnym obejmującym środki w zakresie mobilności lub porozumieniem między przynajmniej dwiema instytucjami szkolnictwa wyższego przewidującym mobilność wewnątrzunijną? / Is the foreigner covered by an EU program or multilateral program that comprises mobility measures or an agreement between at least two higher education institutions providing for intra-EU mobility? / L’étranger est-il relèvent d’un programme de l’UE ou un programme multilatéral couvrant des mesures de mobilité ou par un convention entre au moins deux établissements d’enseignement supérieur prévoyant une mobilité intra-UE? / Охвачен ли иностранец программой ЕС или многосторонней программой, которая включает в себя средство для мобильности, или соглашением между по крайней мере двумя высшими учебными заведениями, предусматривающим мобильность внутри ЕС?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

Tak / Yes / Oui / Да

Nie / No / Non / Нет

Nazwa programu lub porozumienia / Name of the program or agreement / Nom du programme ou de la convention / Название программы или соглашения:

Nazwy oraz adresy instytucji szkolnictwa wyższego objętych porozumieniem / Names and addresses of higher education institutions covered by the agreement / Noms et adresses des établissements d’enseignement supérieur couverts par la convention / Наименования и адреса высших учебных заведений, на которые распространяется действие соглашения:

Data / Date / Date / Дата:

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /	dzień / day /

месяц

jour /день

kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная
подпись

2