Dziennik Ustaw

– 32 –

Poz. 553

Załącznik nr 6

WZÓR

Załącznik nr 5 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu kształcenia się na studiach.
Annex No. 5 to the application for granting a temporary residence permit to the foreigner, attached in case the foreigner is applying for a temporary residence permit for the purpose of studying at a university.
Annexe n°5 à la demande de permis de séjour temporaire pour un étranger, jointe dans le cas où l’étranger sollicite un permis de séjour temporaire à des fins d’études universitaires.
Приложение № 5 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае подачи иностранцем заявления на временное пребывание с целью обучения в вузе.

Uwaga! Wypełnia jednostka prowadząca studia. Attention! To be filled in by the institution conducting the studies. Attention! À remplir par l’établissement dispensant les études.
Внимание! Заполняется учебным заведением, осуществляющим обучение.

I.

Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца:

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

3. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

/

/

rok / year / année / год	miesiąc / month / mois / dzień / day / jour /

месяц

день

4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) /
Гражданство (гражданства):

II.

Informacje dotyczące jednostki prowadzącej studia / Information about the institution conducting the studies / Informations concernant l’établissement dispensant les études / Информация об учебном заведении, осуществляющем обучение:

1.

Nazwa / Name / Nom / Название:

2.

Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения:

3.

Numer REGON / REGON number / Numéro
REGON / Номер REGON:

4.

Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

5.

Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты:

1

Dziennik Ustaw

– 33 –

Poz. 553

6.

Data rozpoczęcia i data zakończenia kształcenia na studiach / Date of commencement and date of completion of studies / Date de début et date de fin des études / Дата начала и дата окончания обучения в высшем учебном заведении:

7.

Kierunek studiów, a w przypadku szkoły doktorskiej – dyscypliny naukowe albo artystyczne / Field of study, and in the case of a doctoral school – scientific or artistic disciplines / Domaine d’études, et dans le cas d’une école doctorale – disciplines scientifiques ou artistiques / Направление учебы, а в случае докторской школы – научные или художественные дисциплины:

8.

Określenie poziomu studiów i informacja o ich odpłatności / Specification of the level of studies and information about their fees / Spécification du niveau d’études et informations sur leurs frais / Определение уровня обучения и информация о его платности:

9.

Informacja, w jakim języku odbywają się studia, oraz o poziomie biegłości językowej wymaganym do ich odbycia / Information on the language of instruction and the required level of language proficiency to undertake the studies / Informations sur la langue d’enseignement et sur le niveau de compétence linguistique requis pour suivre les études / Информация о языке обучения и уровне языковой подготовки, требуемом для прохождения обучения:

10. Informacja, czy cudzoziemiec jest objęty programem unijnym lub programem wielostronnym obejmującym środki w zakresie mobilności lub porozumieniem między przynajmniej dwiema instytucjami szkolnictwa wyższego przewidującym mobilność wewnątrzunijną, oraz nazwa programu lub porozumienia i nazwa oraz adres jednostek prowadzących studia objętych tym porozumieniem / Information on whether the foreigner is participating in a European Union program or a multilateral program involving mobility measures or an agreement between at least two higher education institutions providing for intra-EU mobility, including the name of the program or agreement, and the name and address of the institutions offering the studies covered by the agreement / Informations sur le fait que l’étudiant étranger participe à un programme de l’Union européenne ou à un programme multilatéral impliquant des mesures de mobilité ou à un accord entre au moins deux établissements d’enseignement supérieur prévoyant la mobilité intra-européenne, ainsi que le nom du programme ou de l’accord, et le nom et l’adresse des établissements proposant les études couvertes par l’accord / Информация о том, участвует ли иностранец в программе Европейского Союза или многосторонней программе, включающей меры мобильности, или в соглашении между как минимум двумя учреждениями высшего образования, предусматривающем мобильность внутри ЕС, а также название программы или соглашения, а также название и адрес учебных заведений, охваченных данным соглашением:
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

Tak / Yes / Oui / Да

Nie / No / Non / Нет

Nazwa programu lub porozumienia / Name of the program or agreement / Nom du programme ou de la convention / Название программы или соглашения:

Nazwy oraz adresy instytucji szkolnictwa wyższego objętych porozumieniem / Names and addresses of higher education institutions covered by the agreement / Noms et adresses des établissements d’enseignement supérieur couverts par la convention / Наименования и адреса высших учебных заведений, на которые распространяется действие соглашения:

2

Dziennik Ustaw

– 34 –

Poz. 553

11. Informacja dotycząca dotychczasowej realizacji toku studiów i zaliczenia przez cudzoziemca wymaganych programem studiów zajęć lub grupy zajęć – jeżeli wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dotyczy kontynuacji studiów / Information regarding the previous completion of the study program and the successful completion of required courses or groups of courses by the applicant – if the application for a temporary residence permit concerns the continuation of studies / Informations concernant la réalisation précédente du programme d’études et la validation des cours ou groupes de cours requis par le programme – si la demande de permis de séjour temporaire concerne la poursuite des études / Информация о предыдущем выполнении учебной программы и успешном завершении обязательных курсов или групп курсов, предусмотренных программой – если заявление на временное разрешение на проживание касается продолжения учебы:

Data / Date / Date / Дата:

/

/
miesiąc / month / mois	dzień / day /

rok / year / année / год

/ месяц

jour /день

kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany osoby uprawnionej do reprezentowania jednostki prowadzącej studia / qualified electronic signature, personal
signature or trusted signature of a person authorised to represent the institution conducting the studies / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance de la personne autorisée à représenter l’établissement dispensant les études / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная подпись лица, уполномоченного
действовать от имени учебного заведением, осуществляющего обучение

3