Dziennik Ustaw

– 69 –

Poz. 553

Załącznik nr 9

WZÓR
FORMULARZ ZGODY NA ZŁOŻENIE PRZEZ CZŁONKA RODZINY ROZDZIELONEJ WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY W CELU POŁĄCZENIA SIĘ Z RODZINĄ
LUB ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY, O KTÓRYM MOWA W ART. 160 PKT 1, 3, 4 LUB 6 USTAWY Z DNIA 12 GRUDNIA 2013 R. O CUDZOZIEMCACH

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

FOREIGNER

/

DONNÉES

À

CARACTER

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии:

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):

4. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущиeе имя (имена):

5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца:

6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:

7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de famille de la mère / Девичья фамилия матери:

8. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /	dzień /

месяц

day / jour / день

9. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:

10. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) /
Гражданство (гражданства):

11. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si
attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):

Wyrażam zgodę na złożenie w moim imieniu przez Pana(-ią): / I consent to the submission on my behalf by Mr. (Ms.): / Je consens à la soumission en mon nom par M. (Mme): / Я даю согласие на подачу от моего имени Господином (Госпожой):
1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии:

Dziennik Ustaw

– 70 –

Poz. 553

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom
(prénoms) / Имя (имена):

4. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущиeе имя (имена):

5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /
Имя отца:

6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la
mère / Имя матери:

7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de famille de la mère / Девичья фамилия матери:

8. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /	dzień /

месяц

day / jour /
день

9. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:

10. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) /
Гражданство (гражданства):

11. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL
number (if applicable) / Numéro PESEL (si
attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):

12. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:

13. Adres poczty elektronicznej / E-mail address /
Adresse email / Адрес электронной почты:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /
(обозначить знаком «X» соответствующую графу)

WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY W CELU POŁĄCZENIA SIĘ Z RODZINĄ / APPLICATION FOR A TEMPORARY RESIDENCE PERMIT FOR THE PURPOSE OF FAMILY REUNIFICATION / DEMANDE DE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE POUR LE REGROUPEMENT FAMILIAL / ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕБЫВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ВОССОЕДИНЕНИЯ С СЕМЬЁЙ
WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY, O KTÓRYM MOWA W ART. 160 PKT 1, 3, 4 LUB 6 USTAWY Z DNIA 12 GRUDNIA 2013 R. O CUDZOZIEMCACH / APPLICATION FOR A TEMPORARY RESIDENCE PERMIT REFERRED TO IN ARTICLE
160 POINTS 1, 3, 4 OR 6 OF THE ACT OF 12 DECEMBER 2013 ON FOREIGNERS / DEMANDE DE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE
MENTIONNE A L’ARTICLE 160, POINTS 1, 3, 4 OU 6 DE LA LOI DU 12 DECEMBRE 2013 RELATIVE AUX ETRANGERS / ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕБЫВАНИЕ, О КОТОРОМ ИДЕТ РЕЧЬ В СТАТЬЕ 160 ПУНКТЫ 1, 3, 4 ИЛИ 6 ОТ 12 ДЕКАБРЯ 2013 ГОДА «О ИНОСТРАНЦАХ»

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l'étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца:

/

/

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois /	dzień /

месяц

day / jour /
день

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)